第18回「佐々木学術シンポジウム」参加申し込みフォーム


参加申込要項
下記のフォームに必要事項を入力し、送信ボタンで送信してください。

参加費は下記の口座にお振込み、または当日精算してください。
 
三井住友銀行 目白支店 普通口座 6629282 「佐々木学術記念会 世話人 高橋利宏」
 郵便振替口座 口座番号 00190-3-778613 「佐々木学術記念会」


準備の都合上、お早めの登録をお願いいたします。



ご氏名  一般   学生
ご所属
TEL
FAX
E-mail



・参加費内訳(合計金額をご確認の上お支払い下さい)

 講演会  一般(
3,000円学生(2,000円
 懇親会  一般(
4,000円) 学生(2,000円)   同伴ご家族 2,000円 × 

 合計:円 


・支払方法

  銀行振り込み   郵便振替  当日精算


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